Asthme : place des nouvelles approches

L’asthme est une maladie multifactorielle qui touche actuellement 9,7 % des 6-14 ans en France. Il est bien décrit que sa sévérité conditionne le risque de présenter un asthme à l’âge adulte. En revanche, prédire le risque d’asthme chez l’enfant reste un défi : différents facteurs ont été identifiés, protecteurs — alimentation de la mère, vie à la ferme ou en crèche de l’enfant — ou favorisants — exposition in utero à une antibiothérapie ou au paracétamol, tabagisme de la mère et de la grand-mère, tabagisme passif après la naissance, obésité, rhinite allergique ou stress de l’enfant… Il est également observé que la rhinite allergique (RA) pédiatrique expose à un risque de développer un asthme à la préadolescence (multiplié par 7) mais aussi à l’âge adulte (multiplié par 2)(1). La polysensibilisation anti-IgE aux acariens est elle aussi déterminante, le risque d’asthme avant l’âge de 20 ans augmentant avec l’élargissement du répertoire de sensibilisation(2). La difficulté reste désormais de combiner toutes ces connaissances dans un score de risque individuel précis : certains ont été validés incluant (API, mAPI, PIAMA) ou non (PARS) les antécédents de sifflement (et suggérant par conséquent leur utilisation chez des sujets prédisposés). Leurs sensibilité et spécificité sont satisfaisantes mais ne sont pas pour l’heure optimales afin de préciser le risque au niveau strictement individuel. Place des biothérapies L’asthme allergique (AA, qui concerne 80 % des asthmes pédiatriques et près de 50 % chez les adultes) est une inflammation Th2 IgE-médiée. Les biothérapies constituent une alternative pour leur prise en charge, à la suite des corticoïdes inhalés (CSI), de l’immunothérapie allergique et des approches non pharmacologiques. Le choix de la biothérapie la plus adaptée dépend du phénotype. Schématiquement, on distingue des patients à asthme typiquement allergique, avec une RA associée et des tests cutanés positifs ; les asthmatiques non allergiques qui ont une sensibilisation aux acariens sans que ceux-ci ne soient déclencheurs des manifestations respiratoires ; l’AA local, une entité récente dans laquelle l’allergie est localisée au niveau bronchique, avec des prick-tests peu convaincants mais un test de provocation positif. Dans la pratique clinique, ces phénotypes se chevauchent, leur présentation étant compliquée par certaines spécificités sociodémographiques ou comorbidités (RGO, obésité…). L’omalizumab est le traitement de l’AA sévère type pour lequel l’allergie ne fait aucun doute, a fortiori associé à une RA ou une allergie alimentaire. Les anti-IL-5 (mépolizumab, reslizumab), anti- IL-5R (benralizumab) et anti-IL-4a (dupilumab) sont plus volontiers réservés aux phénotypes éosinophiliques en prenant en compte les critères d’indication de leurs AMM respectives. À l’avenir, il est probable que des biomarqueurs, voire la génomique, puissent guider l’identification des phénotypes et orienter la thérapeutique, même si les premières études dédiées sont pour l’heure négatives(3). Place de l'immunothérapie spécifique ? Les APSI (allergènes préparés spécialement pour un individu) ne sont pas soumis à une demande d’AMM. Il n’existe donc pas d’indication ou de posologie déterminée au sens réglementaire du terme, mais la HAS précise leur contexte de prescription : adultes et enfants souffrant de rhinite ou de rhino-conjonctivite allergique, ou d’un AA dans lequel la composante allergique joue un rôle important dans son expression clinique. Dans ce dernier cas, l’immunothérapie est préconisée aux stades 3 et 4 de la maladie, selon les recommandat ions GINA, un consensus d’experts suggérant un contrôle a minima partiel de l’asthme avant d’envisager la désensibilisation(4). Les études cliniques randomisées relatives à l’immunothérapie spécifique dans l’asthme contrôlé sont rares, mais vont dans le même sens : évaluée dans l’AA persistant léger ou modéré, la désensibilisation sublinguale aux acariens permet de réduire la posologie de CSI à 1 an pour un bon contrôle de l’asthme chez les patients au stade modéré (401-800 μg équivalent budésonide/j à l’inclusion) par rapport à ceux sous placebo(5). Une autre étude a conduit aux mêmes observations à 1 an dans une population âgée de 14 ans ou plus et recrutée pour un asthme léger à modéré associé à une RA : la diminution de la posologie de CSI était observée pour l’ensemble des patients qui avaient reçu la plus forte dose d’APSI versus placebo(6) y compris chez les seuls patients ayant un AA sévère partiellement contrôlé(7), sans altérer le contrôle de la maladie. Dans ces études, la tolérance était bonne, sans risque d’exacerbation de l’asthme. Une étude internationale ayant recruté plus de 800 patients a observé un bénéfice comparable après un suivi de 6 mois avec des posologies supérieures, et une meilleure qualité de vie versus placebo(8). In fine, une analyse des données françaises de consommation de soins a comparé des sujets asthmatiques ou présentant une RA lié à une allergie au pollen de bouleau ou de graminées entre ceux qui avaient suivi une désensibilisation orale et des sujets appariés ayant un profil clinique comparable, mais n’ayant pas été désensibilisés : sur 2 ans, les premiers bénéficiaient d’une diminution de 50 % de la délivrance de médicaments de la RA et de 40 % de ceux de l’asthme, tandis que les seconds voyaient ces prescriptions augmenter (+30 % et +20 % respectivement)(9). D’après un symposium Stallergenes Greer « Exploration de nouvelles approches de prises en charge des patients asthmatiques » avec la participation de L. Giovannini-Chami (Nice), L. Guilleminault (Toulouse), P. Devillier (Suresnes) CPLF 2021